Receptformulier

Algemene informatie


Ieder recept zal worden uitgeschreven door de behandelend arts. Het kan voorkomen dat de arts u wil zien alvorens het recept uitgeschreven kan worden, in dat geval nemen wij contact met u op.

Personalia

Aan te vragen recept(en)

Bezorging in Duitsland of België

Vraagt u een recept voor een apotheek in België of Duitsland aan? Dan zijn onderstaande gegevens verplicht, anders kan uw recept niet worden verwerkt!

Levering in de kliniek

Akkoordverklaring en verzending