Recipe form

General information

Each prescription will be written out by the attending physician. It may happen that the doctor wants to see you before the prescription can be written out, in which case we will contact you.

Personal details

Prescription(s) requested

Delivery in Germany or Belgium

Vraagt u een recept voor een apotheek in België of Duitsland aan? Dan zijn onderstaande gegevens verplicht, anders kan uw recept niet worden verwerkt!

Delivery in the Clinica

Agreement and sending